Tratamentos / PGD – Diagnóstico Genético Pré-implantaçional

O que é o PGD, ou Diagnóstico genético pré-implantacional?

O PGD é o processo de remoção de uma ou mais células de um embrião, proveniente de fertilização in vitro, com a finalidade de realizar testes genéticos – e de assegurar sua normalidade - antes da sua transferência para o útero.

O termo PGD é muitas vezes usado livremente para se referir a qualquer teste realizado sobre um embrião antes de ser transferido para o útero. No entanto, deve ser feita a distinção entre os termos PGD e PGS.

O PGD (Pre Gestational Diagnosis - diagnóstico genético pré-implantacional) envolve a remoção de uma ou mais células de um embrião de FIV para testá-lo para uma condição genética específica (fibrose cística, por exemplo) antes da sua transferência para o útero.
Já o PGS (Pre Gestational Screening - rastreamento genético pré-implantacional) é o termo apropriado para testar para a normalidade de todos os cromossomos nos embriões. O PGS não está à procura de um diagnóstico de uma doença específica, é o rastreamento dos embriões para qualquer alteração que possa ser encontrada.

História do PGD - PGS

A Fertilização in vitro foi pela primeira vez obtida com sucesso em 1978. Não se passaram alguns anos para que os pesquisadores começassem a verificar a possibilidade de extrair uma ou mais células do embrião para obter informações sobre a saúde da criança em potencial que poderia resultar deste tratamento.

O primeiro relato de gravidez obtida em humanos após a realização do PGD foi publicado em 1990. Inúmeras melhorias nestas tecnologias têm sido desenvolvidos desde então. As técnicas de biópsia embrionária, bem como as tecnologias genéticas utilizadas para a análise das células retiradas dos embriões melhoraram drasticamente. Muito se aprendeu neste campo ao longo dos últimos 25 anos e ainda há muito a ser aprendido.

A biópsia pode ser feita em diferentes fases dos óvulos e dos embriões

Hoje existem 3 etapas fundamentais em que os óvulos ou embriões são biopsiados.

Nos óvulos pode ser feita a biópsia de corpúsculo polar (uma estrutura proveniente da divisão celular do óvulo). Ela é realizada em uma fase inicial, quando o corpúsculo polar é removido e pode ter o seu material genético testado. Um óvulo maduro (na fase de Metáfase II) tem um corpúsculo polar apenas, enquanto que um óvulo fertilizado tem dois. Tanto o primeiro corpúsculo polar do óvulo ou ambos do embrião fertilizado podem ser removidos para testes.
Esta técnica não envolve a retirada de células que se tornariam parte do feto ou da placenta. No entanto, ainda há risco de danificar o embrião após a biópsia.
Existem evidências na literatura médica de que os corpúsculo polares podem ajudar na diferenciação das células no embrião, podendo estar envolvidos na determinação de quais células irão se tornar precursoras do feto (massa celular interna) ou precursoras da placenta (trofectoderma).

Já a biópsia na fase de clivagem é feita no dia 3 do desenvolvimento do embrião. Neste ponto, o embrião tem geralmente de 6 a 10 células. A remoção da porção da zona pelúcida (camada externa do embrião) é realizada e, em seguida, são retiradas uma ou duas células do embrião para a análise subsequente.
Esta técnica de biópsia na fase de clivagem tem sido muito questionada, por ter sido demonstrado por vários estudos ser prejudicial para o desenvolvimento do embrião. Além disso, nesta fase de desenvolvimento embrionário, o embrião apresenta uma característica natural, chamada de “mosaicismo”.
Embriões com mosaicismo são embriões que apresentam algumas células geneticamente alteradas e outras células normais. Com o passar dos dias e ao avançar no seu desenvolvimento, as células alteradas não proliferam e o embrião passa a ser totalmente normal ou com uma ínfima porcentagem de células alteradas, sem repercussão na saúde da futura criança a ser gerada. O problema consiste justamente em, aleatoriamente, a célula biopsiada ser aquela alterada e que “ficaria normal” depois. Ou seja, o teste dá um resultado falso positivo para a doença (naquele dia havia a alteração, mas não é possível prever se ela iria se manter a posteriori).

O terceiro tipo de biópsia é chamada de biópsia do trofectoderma (porção embrionária do blastocisto que irá se diferenciar em placenta). Ela é realizada na fase de blastocisto, após o embrião se diferenciar em massa celular interna (irá originar o embrião em si), em trofectoderma (irá originar a placenta) e em uma cavidade cheia de fluido (chamada de blastocele). Na biópsia de trofectoderma, um pequeno orifício é feito nas células embrionárias externas (hatching na zona pelúcida) e algumas células do trofectoderma são removidas para análise. Esta técnica é hoje considerada o procedimento de escolha para o PGD e PGS.

O que é importante no laboratório para o PGD?

Em geral, os melhores laboratórios que realizam PGD ou PGS são os mesmos com as melhores taxas de sucesso na fertilização in vitro. É ponto crítico ter um excelente sistema de cultura, com incubadoras modernas e bem controladas, que possam levar os embriões à fase de blastocistos e com qualidade para biópsia.
Além disso, as habilidades técnicas dos embriologistas que levam ao sucesso na fertilização in vitro são as mesmas que são necessárias para a cultura de blastocistos, biópsia de embrião e vitrificação (congelamento) e transferências de embriões descongelados.

Quando fazer o PGD?

Em geral, existem algumas indicações para se fazer o PGD:

  • Idade materna avançada (mais de 40 ou 42 anos);
  • Histórico de doenças genéticas na família de um dos parceiros
  • Histórico de aborto de repetição
  • Antecedente de criança nascida com doença genética
  • Falhas sucessivas nos tratamentos de FIV

Há um ponto que precisa ser destacado: óvulos e embriões humanos são em sua maioria cromossomicamente anormais.
Em geral, cerca de 30-60% de embriões humanos têm algum tipo de anomalia cromossômica. Isso é uma característica de nossa espécie: somos maus reprodutores se comparados a outros mamíferos.
A porcentagem de óvulos com uma anomalias cromossômicas aumenta com o aumento da idade da mulher. No entanto, a imensa maioria desses embriões alterados nem sequer consegue se desenvolver e implantar no útero. Outra grande parte, devido às suas alterações genéticas, implanta e aborta. Apenas uma pequena parte pode implantar e gerar uma criança com alguma síndrome, como mostra a tabela abaixo (porcentagem de embriões com aneuploidias de acordo com a idade da mulher).

Dessa forma, ao realizarmos os testes cromossômicos dos embriões, podemos os que possuem estruturas cromossômicas anormais e escolher o(s) embrião(ões) saudáveis para a transferência para o útero da mulher.

Atualmente temos 3 tecnologias podem ser utilizadas para a avaliação da normalidade cromossômica nos embriões biopsiados:

  • Hibridização Genômica Comparativa por arrays (aCGH)
  • Microarrayspara polimorfismo de nucleotídeo único (SNP)
  • Reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real (qPCR)

PGD para doenças genéticas hereditárias:

Esta é uma situação em que o casal sabe que carrega um gene que iria colocar seu filho em risco de ter uma doença genética séria. Em tal cenário, o PGD pode solucionar o problema, selcionando embriões normais que não carregam o gene ou o cromossomo alterado.
Por exemplo, se no casal tanto o parceiro masculino quanto o feminino são portadores de uma doença recessiva (como a fibrose cística, por exemplo), seus filhos (concebidos naturalmente) teriam 25% de chance de ter essa doença terrível.
Ao realizar FIV com PGD, eles podem ter embriões saudáveis transferidos para o útero, assegurando que a criança gerada não terá fibrose cística.

PGD para pacientes portadores de translocações cromossômicas:

Neste cenário, um dos parceiros sabe ser portador de um defeito cromossômico chamado de translocação balanceada. É quando existe uma troca de pedaços entre cromossomos, mas que no indivíduo portador não causa manifestações clínicas ou problema médicos.
Porém, alguém que tem uma translocação cromossômica balanceada, ainda que seja normal, quando os cromossomos de seu esperma ou óvulo se juntar com os de seu parceiro no embrião fertilizado, este tem uma elevada percentagem de chance de herdar anomalias cromossômicas.
Este(s) embrião(ões) possui(em) risco muito elevado de aborto espontâneo ou de resultar no nascimento de uma criança com defeitos genéticos.

Preocupações com o PGD:

Os embriões podem ser traumatizados pelo procedimento de biópsia? Teoricamente sim, particularmente para embriões biopsiados em fase de clivagem (dia 3 de vida). No entanto, embriologistas experientes realizam as biópsias com habilidade e não observamos riscos de danos. Como acontece com qualquer nova técnica, há uma "curva de aprendizado"e alguns embriologistas serão mais habilidosos no procedimento de biópsia.

Se tantos embriões têm cromossomos anormais, qual é o risco de ter um bebê cromossomicamente anormal quando não fazemos PGD?

Nos seres humanos há um processo de selecção natural que impede a implantação de embriões anormais. A grande maioria dos embriões cromossomicamente anormais não consegue se manter desde o início do desenvolvimento e não sobrevivem por tempo suficiente para o implante no útero. Alguns vão implantar e resultar em abortos precoces.
Apenas uma porcentagem extremamente pequena pode continuar e resultar em gravidez e pode progredir para um nascimento de um bebê cromossomicamente anormal - se não for detectado durante a gravidez.

Exames genéticos durante a gravidez:

Há testes de rastreio não-invasivos, como exames de sangue (NIPT, realizado a partir de 8 semanas de gravidez) ou de avaliação do ultrassom do bebê (ultrassom morfológico de primeiro trimestre, realizado de 11 a 13 semanas de gestação), que podem ser feitos em fases muito precoces e permitem a detecção de doenças genéticas.
Há também testes invasivos no início da gravidez, tais como a biópsia de vilo corial ou amniocentese. A biópsia de vilo corial é feita ao redor da 11-12 semana de gravidez. Já a amniocentese é feita por volta da 16-18 semana. Na população em geral, o risco de um nascimento vivo com uma anomalia cromossômica é:

O risco global para um nascimento vivo cromossomicamente anormal não parece ser aumentada quando fazemos FIV ou ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóides).

O que mais pode ser feito para ajudar os casais a ter um resultado bem sucedido de FIV com um bebê normal e saudável?

A classificação da qualidade dos embriões no laboratório de fertilização in vitro pode ajudar a escolher os embriões cromossomicamente normais para transferência. Os embriões que estão "classificados"na extremidade superior da escala têm menores taxas de anormalidades cromossômicas em comparação com os embriões que têm notas mais baixas.
Os embriões que chegam a blastocistos no dia 5 de desenvolvimento têm menores taxas de anormalidades cromossômicas em comparação com os embriões que não fazem blastocistos ou nos que demoram mais de 5 dias para chegar a este estágio. Portanto, preferimos sempre - quando indicado e possível – usar cultura embriões até a fase de blastocisto, a fim de sermos capazes de seleccionar os com maior potencial de implantação e taxas mais baixas de anomalias cromossômicas (quando comparados com a transferência de embriões em fase de clivagem, no dia 2 ou no dia 3).

Assim, temos nas técnicas de seleção embrionária uma ótima opção segura para evitarmos doenças genéticas que seriam transmitidas aos filhos. Cumpre ressaltar que há questões éticas e religiosas envolvidas, além de normais legais (Lei de Biossegurança) e profissionais (Resolução CFM) a ser cumpridas.

Referências:

  • Maternal Fetal Medicine: Practice and Principles. Creasy and Resnick, eds.
    W.B. Saunders, Philadelphia, PA, 1994.
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