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Dúvidas Frequentes

A mulher não é fértil durante todo o ciclo menstrual (período que vai do início de uma menstruação até o início de outra). Isto ocorre apenas durante um pequeno período do ciclo, quando o ovário elimina um óvulo (ovulação). O dia considerado o mais fértil pode ser calculado, muito aproximadamente, como sendo o décimo-quarto dia antes do início da próxima menstruação (ou seja, é feita uma conta de subtração simples: número de dias do intervalo entre dois ciclos menstruais - 14), por exemplo: ciclo de 28 dias (28-14 = 14) ou ciclo de 32 dias (32 - 14 = 18).

Existem pelo menos cinco formas práticas, embora não exatas, de reconhecer a fase fértil da mulher:

1 - Algumas mulheres, no período próximo à ovulação, apresentam dor na parte baixa do abdômen. Embora possa ter outras causas, se a dor ocorrer mais ou menos 14 dias antes da próxima menstruação, pode ser indício de ovulação;
2 - Existe uma secreção mucosa que preenche a entrada do útero, chamada muco cervical. Quando se aproxima o período ovulatório, esta secreção aumenta e pode fluir como se fosse um corrimento vaginal, assumindo textura de "clara de ovo";
3 - A temperatura do corpo da mulher aumenta durante o período peri-ovulatório, permanecendo mais alta até a menstruação seguinte. Este aumento pode chegar a meio grau Celsius e, para verificá-lo, é preciso tirar a temperatura do corpo todos os dias. Preferentemente, ela deve ser tirada pela manhã, antes de levantar-se, colocando-se o termômetro na boca (ao invés das axilas);
4 - Existe um teste feito na urina ou saliva para determinar o período peri-ovulatório. Este método é mais preciso que os anteriores, embora mais dispendioso.
5 - Ultrassom seriado: é feita uma sequência de exames de ultrassonografia para determinar a data exata da ovulação. É o método mais preciso de todos os existentes.

Não obrigatoriamente. Isto porque, para acontecer a gravidez, muitas outras coisas tem que acontecer, além da ovulação, como mostra a figura.


Todo este funcionamento pode ser comprometido por vários tipos de doença, gerando defeitos que impedem a gravidez.

As alterações que podem impedir a gravidez podem ser divididas em quatro grandes grupos : alterações na fabricação dos gametas (espermatozóide e óvulo ou oócito); alterações de transporte dos gametas ou dos embriões, alterações na penetração do espermatozóide no óvulo (fertilização) e alterações da ligação do embrião com o endométrio (implantação). Algumas destas alterações, mostradas na figura, serão discutidas a seguir.

Alterações da produção dos gametas masculino

A varicocele, dilatação venosa que surge no escroto, é uma causa associada à deficiência na produção dos espermatozóides. Acredita-se que a dilatação das veias produza aumento da temperatura no local, o que acarreta redução tanto no número de espermatozóides quanto na sua motilidade. Com isso, a probabilidade de o espermatozóide se unir ao óvulo diminui.

As infecções dos testículos (orquiepididimites) podem produzir tanto redução do número de espermatozóides quanto sua falta de produção. A criptorquia (testículos que não descem para o escroto) pode produzir ausência de espermatozóides no líquido seminal.

Existem ainda muitas alterações dos hormônios que produzem deficiências na produção dos gametas masculinos; os hormônios mais freqüentemente envolvidos são prolactina, hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e testosterona (hormônio responsável pelas características sexuais masculinas).

Alterações da produção do gameta feminino (óvulo ou oócito)

Mesmo na mulher que menstrua regularmente, nem sempre haverá ovulação. As vezes, a formação dos folículos não é adequada. Neste caso, pode não haver disponibilidade de óvulos, ou então, a fabricação de óvulos imperfeitos. Este fenômeno, chamado foliculogênese imperfeita, acontece em cerca de 20 a 30% dos ciclos das mulheres normais.

Existem casos em que a mulher "menstrua" de modo irregular (cada três ou quatro meses, por exemplo): em geral, esta mulher não ovula. Seus ovários, quando vistos ao ultra-som, apresentam vários folículos pequenos (chamados aqui de cistos). Em virtude deste aspecto, a doença é chamada síndrome dos ovários policísticos ou, mais adequadamente, síndrome de anovulação crônica.

Em algumas ocasiões, os ovários possuem tão poucos folículos que nenhum cresce durante o ciclo. Nestas pacientes, já existem alterações hormonais, principalmente no FSH, que está muito aumentado: é a insuficiência ovariana. Embora ocorra na menopausa, pode acontecer em mulheres jovens (antes dos 40 anos), sendo conhecida como menopausa precoce. Atualmente podemos nos valer do Hormônio Anti-Mülleriano, mais fidedigno do que o FSH, para determinar estes distúrbios.

Alterações hormonais também podem influir negativamente na ovulação, como é o caso do excesso de prolactina (hiperprolactinemia), que pode produzir também alterações menstruais e secreção de leite nas mamas.

Alterações no transporte dos gametas masculinos

Os espermatozóides são produzidos nos testículos, armazenados e maturados nos epidídimos e, antes de serem depositados na vagina, passam pelos canais deferentes e pela uretra (veja a figura).As secreções das vesículas seminais e da próstata também fazem parte do líquido ejaculado: os espermatozóides são apenas cerca de 5% do volume do ejaculado.

Existem pacientes que nascem sem os canais deferentes: neste caso, os espermatozóides continuam a ser produzidos mas não conseguem sair dos epidídimos, que incham. A doença se chama agenesia de deferentes e, para que possa haver a reprodução, os espermatozóides são aspirados dos epidídimos e colocados dentro dos oócitos através de micromanipulação de gametas.

Na ejaculação retrógrada, o sêmen é ejaculado na bexiga, ao invés de ir para a uretra. O homem então se queixa de sentir que ejacula mas não ter líquido seminal. Existe tratamento medicamentoso e cirúrgico para a reprodução neste caso.

Quando o paciente fez vasectomia, e o casal deseja nova gravidez, a melhor solução é a reversão microcirúrgica. Quando isto não é possível, os espermatozóides podem ser obtidos por aspiração dos epidídimos, e depois utilizados em processo de ICSI.

Veja Também:

ICSI (INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES)
REVERSÃO DE VASECTOMIA

Alterações do transporte dos gametas femininos

A endometriose pode produzir aderências que dificultam ou impedem a função tubária.

As infecções dos genitais podem lesar a parte interna das tubas (mucosa), alterando para pior tanto a contratilidade tubária quanto o movimento dos cílios que impulsionam o espermatozóide, o óvulo e o embrião. Neste caso, são particularmente importantes as infecões por clamídia (Chlamydia trachomatis), pois elas tendem a não produzir muitos sintomas.


Focos de Endometriose no útero (áreas de cor achocolatada). Note um tumor aderido ao ovário esquerdo (lado direito da figura), correpondendo a um endometrioma.

A manipulação cirúrgica do abdômen, especialmente na região baixa (pélvis), onde ficam os genitais, pode produzir processos de aderências que comprometam a fertilidade. É o que as vezes acontece quando a paciente tem uma apendicite grave e é operada de emergência.

Algumas manipulações são intencionais, como é o caso da laqueadura tubária. Neste caso, a reconstrução tubária (reversão da ligadura tubária) resulta em gravidez na grande maioria das pacientes (mais de 85% engravidam), desde que esta seja a única causa de infertilidade do casal. Assim, embora possa estar indicada a realização de fertilização in vitro para a mulher com laqueadura, a chance de gravidez é pelo menos duas vezes maior na reversão microcirúrgica da laqueadura.

Para saber como está o funcionamento das tubas uterinas, deve ser realizado um exame chamado de histerossalpingografia.

Veja Também:

endometriose VERDADES E MITOS
FERTILIZAÇÃO IN VITRO
REVERSÃO DE LAQUEADURA
HISTEROSSALPINGOGRAFIA

Alterações no transporte dos espermatozóides no canal endocervical

O muco secretado pelo canal que liga a vagina ao útero (chamado canal endocervical) precisa ser receptivo ao espermatozóide. Esta receptividade depende da fabricação, pelo ovário da mulher, de estradiol (hormônio feminino). Então, nas situações em que o estradiol é produzido de modo inadequado, podem ocorrer alterações no muco cervical. Por exemplo, isto acontece quando as células que fabricam muco estão lesadas por infecções, cauterizações ou cirurgias do colo do útero. Neste caso, os eseprmatozóides não conseguem atingir o útero e as tubas, reduzindo as possibilidades de reprodução.

Alterações na fertilização

Antes de penetrar no óvulo, o espermatozóide tem que se ligar na "casca", chamada zona pelúcida (acompanhe na figura). A ausência de moléculas que permitam esta ligação leva à redução da fertilidade. Após esta ligação, a zona pelúcida deve ser perfurada por enzimas existentes na cabeça do espermatozóide (acrossomo), para que este penetre e se fusione com a membrana citoplasmática do óvulo. A defeiciência destas enzimas acarreta também reduçào da fertilidade.

Alterações na implantação

A implantação depende de uma interação entre o endométrio e do embrião. Se o útero tiver uma malformação genética, pode acontecer que o endométrio não seja receptivo, acarretando infertilidade. Por outro lado, o endométrio cresce a custa de estímulo hormonal de progesterona e estradiol. Se algum destes dois hormônios for fabricado pelos ovários de modo inadequado, são reduzidas as chances de gravidez. Por outro lado, o embrião pode ter malformações que impeçam sua ligação ao endométrio, o que impede igualmente.

Quando um casal tenta ter filhos durante um período de um ano e isto não acontece, na maioria das vezes existe algum obstáculo que impede a gravidez. Nesta situação, o casal pode se beneficiar do auxílio médico, uma vez que o diagnóstico da causa da infertilidade, apesar de ser trabalhoso, é muito importante na escolha do procedimento a ser adotado para resolver o problema.

Com o avanço e surgimento de técnicas mais modernas e eficientes em Reprodução Humana, fogem do âmbito rotineiro do urologista e do ginecologista estes tipos de tratamento. Assim, um profissional especializado em infertilidade deve ser procurado. Algumas das técnicas típicas da área de Reprodução Humana são:

Estimulação controlada dos ovários
A micromanipulação e cultura de gametas e embriões
A extração de espermatozóides de epidídimo ou testículos para utilização em micromanipulação
A transferência de embriões
A criopreservação de espermatozóides e fragmentos de ovários em indivíduos submetidos a quimioterapia
A microcirurgia para recanalização das tubas e dos ductos deferentes

Estas técnicas trouxeram, por um lado, maior segurança, melhores resultados e maior abrangência à nascente especialidade. Por outro, sendo altamente especializadas, hoje estão muito longe da esfera de ação tanto da Ginecologia quanto da Urologia. Portanto, embora um aconselhamento inicial (e, em algumas vezes, o início do diagnóstico e do tratamento) possa ser feito por urologistas e ginecologistas, apenas o médico especialista em reprodução humana possui o conhecimento completo para auxiliar no diagnóstico e tratamento da infertilidade.

Veja Também:

O DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
REVERSÃO DE VASECTOMIA
REVERSÃO DE LAQUEADURA

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